2025年起，基本医保参保政策有新变化

　　连续参保和基金零报销可享激励（权威发布）

　　本报记者 孙秀艳

　　国务院办公厅日前印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（以下简称《指导意见》）。8月1日，国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会，国家医疗保障局副局长黄华波等介绍了《指导意见》有关情况。

　　强化常住地参保、健全激励约束等机制，参保人可享五大红利

　　“全民参保是整个医保的基础和基石。党的十八大以来，我国基本医保参保质量持续提升，参保结构更加优化，参保率持续稳定在95%。其中，居民医保以个人缴费和政府补助共同作为筹资来源，覆盖9亿多参保人，成为发展中国家解决病有所医、医有所保的典范，也得到国际社会的高度赞誉。”黄华波介绍，在制度运行过程中，还存在一些问题，比如一些群众还不能很好地在常住地参保，居民医保筹资机制还不够完善，参保群众连续参保缺乏激励，中断参保也缺乏制约，基层工作人员难以掌握未参保人员的准确数据，一些群众对基本医保的共济性质、保障功能、优势好处、疾病风险等情况还缺乏必要的了解。

　　黄华波介绍，针对以上问题，《指导意见》明确了强化常住地参保、健全激励约束、完善筹资政策、健全精准扩面、强化宣传动员、强化部门联动、保障资金支持等机制，实施后，参保人可以享有五大红利，概括为“放、扩、提、奖、便”。

　　“放”是指进一步放宽放开参保的户籍限制，让中小学生、学龄前儿童可以在常住地参保。也提出超大城市要取消对灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加职工医保的户籍限制。

　　“扩”是指扩大职工医保个人账户共济范围，由家庭成员扩展到近亲属。

　　“提”是指连续参加居民医保的参保人员提高大病保险封顶线，也就是我们常说的最高支付限额。

　　“奖”是指建立居民医保基金零报销人员的奖励机制，当年没有享受报销的参保群众，次年提高大病保险的封顶线。

　　“便”是指更加方便参保人员就近享受医疗服务，推动更多村卫生室纳入基本医保定点，并直接结算，推动集采药品更多在基层落地，把集采红利更多释放给基层。

　　进一步放开放宽参保户籍限制、放宽职工医保个人账户共济范围，是《指导意见》的重要亮点。黄华波表示，近年来，绝大部分城市已经取消了参保的户籍限制，群众持居住证或者满足一定年限后就可以在常住地参保。党的二十届三中全会提出健全灵活就业人员、农民工、新就业形态人员社保制度，要求全面取消在就业地参保户籍限制。《指导意见》针对户籍地限制参保问题专门作出安排，尤其是聚焦中小学生、儿童和灵活就业人员，提出取消户籍限制，可以让这些参保人就医购药医保报销更方便，也将进一步助力新型城镇化取得新成效。

　　在放宽个人账户共济方面，《指导意见》不仅延续了职工医保个人账户共济，还进一步优化了共济政策，放宽了共济范围。一方面，共济的范围扩大到了近亲属；另一方面，共济地域将进一步扩大。

　　断缴再参保设置待遇等待期，连续参保、基金零报销均可获得相应激励

　　为鼓励居民医保参保人员加强自我健康管理、连续参保缴费，从根本上更好维护全体参保人的利益，确保基金平稳运行，《指导意见》提出，对连续参保缴费人员和基金零报销人员分别设置连续参保激励和基金零报销激励，同时对断缴人员再参保设置待遇等待期。

　　国家医疗保障局待遇保障司司长樊卫东说，在激励措施方面，对连续参加居民医保的参保人和基金零报销人员相应提高城乡居民大病保险最高支付限额。

　　连续参保激励，是指自2025年起，连续参加居民医保满4年，之后每连续参保1年，可享受连续参保激励，每年可提高大病保险最高支付限额不低于1000元，具体标准由各省制定。如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再参加居民医保时，年限需要重新计算。前期积累的奖励额度继续保留。

　　基金零报销激励，是指自2025年起，参加居民医保的群众，如果当年没有使用过包括门诊、住院在内的所有医疗费用的医保基金报销，那么可以在下一年度适当提高城乡居民大病保险的最高支付限额，同样也是每年提高不低于1000元，具体标准由各省份制定。

　　樊卫东介绍，在约束措施方面，《指导意见》设置了“两个等待期”，即固定等待期和变动等待期。《指导意见》明确，自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月。其中未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。

　　需要注意的是，连续断缴4年及以上的，修复以后的变动等待期不少于3个月，加上原有3个月的固定等待期，则仍需至少等待6个月。待遇等待期间不能享受医保报销。

　　很多健康状况比较好的人，特别是年轻人认为没有必要参加基本医保。对此，黄华波表示，基本医保是用来防风险的。每个群体都可能面临疾病风险，国家医保平台最新数据显示，20—29岁年龄段人群住院率为7%，以人次来看，为9%。这个年龄段住院费用最高为205万元，疾病风险是很大的。按时参加医保，是明智且必要的选择。

　　5年来各级财政累计拨付城乡居民医保补助资金约3万亿元，缴费更加便利

　　随着经济发展水平的提高，医疗费用不断上涨，各级政府对医疗保障的投入如何？财政部社会保障司负责人郭阳表示，财政部门高度重视医疗保障在减轻群众就医负担、增进民生福祉方面的重要作用，持续加大投入力度，支持巩固全民参保的成果，不断提高基本医疗的保障水平。

　　郭阳介绍，城乡居民医保制度建立以来，财政补助一直占城乡居民医保基金收入的60%以上，是城乡居民医保筹资的主要来源；财政补助标准从2003年制度建立之初的20元，已提高到2023年的640元，增长了30多倍。统计显示，2019—2023年，各级财政累计拨付城乡居民医保补助资金约3万亿元，其中中央财政下达1.8万亿元。2024年，城乡居民医保财政补助标准再增加30元，达到每人每年670元，财政投入的总规模也相应增加。

　　同时，各级财政每年还安排城乡医疗救助补助资金，资助困难群众参加城乡居民医保，并对他们在经过医保报销之后的个人自付费用给予进一步救助。2019—2023年，中央财政共下达城乡医疗救助补助资金1507亿元。此外，各级财政还不断加强经费保障，2019—2023年，中央财政共下达医疗保障服务能力建设补助资金197亿元。

　　“在财政资金有力支撑和各方面共同努力下，百姓的基本医疗保障水平不断提高。”郭阳表示，职工医保和城乡居民医保政策范围内，住院费用报销比例分别达到80%和70%左右，门诊待遇政策也在不断完善。

　　《指导意见》出台之后，居民医保的参保人缴费服务如何优化？国家税务总局社会保险费司司长郑文敏表示，社会保险费征管职责划转税务部门以来，国家税务总局积极做好费款征收和缴费服务工作。各地税务部门已经实现企业社保缴费业务的“网上办”和个人社保缴费业务的“掌上办”，缴费便利化水平显著提升。

　　《指导意见》明确提出，推进分级诊疗、加强定点医药机构管理、强化医疗服务可及性、改善就医体验等要求。国家卫生健康委医政司负责人李大川表示，提高医疗服务的可及性和质量水平，是保障群众健康权益的必然要求，也是改善参保人就医体验的重要任务，国家卫生健康委将围绕这些目标任务强化落实，在优化医疗资源布局、提升医疗行为管理、改善医疗服务体验等方面持续发力，不断增强人民群众的就医获得感、幸福感和安全感。